井陉威州河北九洲矿业有限公司建筑用骨料
石灰岩南北矿山绿化工程
“6·16”一般坍塌事故调查报告
井陉县政府事故调查组
2025年12月25日
目 录
2025年6月16日8时16分许，芷兰生态环境建设有限公司河北九洲矿业有限公司建筑用骨料石灰岩南北矿山绿化工程发生一起一般边坡坍塌事故，造成2人死亡，直接经济损失约280.26万元。
依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，6月16日，井陉县人民政府成立了由县应急管理局牵头，自然资源和规划局、公安局、工会、威州镇人民政府等单位有关人员组成的芷兰生态环境建设有限公司河北九洲矿业有限公司建筑用骨料石灰岩南北矿山绿化工程“6·16”一般边坡坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），聘请5名省级矿山行业专家，对事故展开全面调查。根据调查工作需要，邀请长沙市雨花区应急管理局、西安市高新区应急管理局等单位派人参加，县纪委监委组成追责问责组，对事故有关责任人员进行调查、问责。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调阅资料、现场勘验、测绘测量、询问谈话和综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，针对暴露出的问题提出了防范整改措施。
经调查认定，井陉芷兰生态建设有限公司河北九洲矿业有限公司建筑用骨料石灰岩南北矿山绿化工程“6·16”一般边坡坍塌事故是一起因持续降雨浸润作业区域外边坡岩体，致使边坡失稳突然坍塌，地方党委政府和有关单位安全管理不到位导致的生产安全责任事故。
1.矿山主体单位。河北九洲矿业有限公司（以下简称九洲公司），成立于2018年5月2日，注册资本：贰亿柒仟玖佰万元，统一社会信用代码：9113**********880W，法定代表人：廖**。公司类型：其他有限责任公司，公司地址：石家庄市井陉县北正乡东南正村。经营范围包括许可项目：非煤矿山矿产资源开采；建设工程施工等。
九洲公司鲁家峪建筑石料用灰岩矿为露天生产矿山。采矿许可证证号：C130***************5019，安全生产许可证证号：（冀）FM安许证字[2024]石31**84号，有效期：2024年8月16日至2027年8月15日，发证机关：河北省应急管理厅。
2.矿山基建、采矿、绿化施工总承包单位。中国建筑材料工业建设西安工程有限公司（以下简称中材西安），成立于1993年5月5日，注册资本：壹亿元企业，统一社会信用代码：91610000220529512U，法定代表人：张**。企业类型：有限责任公司，公司地址：西安市高新区沣惠南路34号新长安广场。经营范围包括许可项目：建设工程施工；非煤矿山矿产资源开采；爆破作业；地质灾害治理工程施工等。
中材西安具有矿山施工总承包一级资质，证书编号：D161082964，有效期：2023年12月22日至2028年12月22日。地质灾害治理工程施工资质证书编号：6100*******0104，有效期至2028年12月20日，资质等级：甲级，发证机关：陕西省自然资源厅。安全生产许可证编号：（陕）FM安许证[2024]0**8号，许可范围：金属非金属矿山采掘施工，有效期：2024年4月20日至2027年4月19日。
该公司在井陉县设立了中国建筑材料工业建设西安工程有限公司井陉分公司（以下简称“中材西安井陉分公司”），并将于九洲矿业签订的矿山基建、开采、绿化等所有工程项目，指派中材西安井陉分公司具体实施运营。其统一社会信用代码：9113**********M23F，负责人：马**，类型：有限责任公司分公司(非自然人投资或控股的法人独资)，登记机关：井陉县行政审批局，登记时间：2023年04月10日，住所：河北省石家庄市井陉县威州镇上庄村西口。配备项目管理人员12人，一线作业人员26人，总计38人。分公司设立了生产管理部和安全监督部，配备安全负责人1名、安全部长1名、专职安全员2名。
3.绿化施工分包单位。芷兰生态环境建设有限公司（以下简称芷兰公司），成立于2003年6月23日，注册资本：壹亿零壹万元，统一社会信用代码：9143**********718E，法定代表人：曾**。公司地址：长沙市雨花区劳动东路268号吉联商业中心，经营范围包括：边坡、矿山、水域的植被生态恢复工程，边坡灾害治理等。
芷兰公司具有地质灾害治理工程施工资质，证书编号：4300*******0082，有效期至2028年11月20日，资质等级：乙级，发证机关：湖南省自然资源厅。
芷兰公司为绿化工程项目配备了从业人员17名，设生产经理1名、班长1名。
1.九洲公司与中材西安。2022年9月，中材西安在施工总承包合同基础上与九洲公司签订《河北九洲矿业有限公司建筑用骨料石灰岩南北矿山绿化工程施工合同》，合同显示：根据河北九洲矿业有限公司建筑用骨料石灰岩矿山地质环境保护与环境恢复治理要求，就开采边坡修复绿化事宜，双方达成相关协议。合同约定绿化区域包括：运矿道路挖方段（立面岩壁）、运矿道路填方段（沟内回填）、南北矿山首采面附近、边坡平台附近、渣场边坡。
2024年9月，中材西安与九洲公司签订了《河北九洲矿业有限公司井陉县鲁家峪建筑石料用灰岩矿露天开采工程-北采区矿石开采》，合同约定工程内容包括：矿山开采的表土剥离、穿孔、爆破、二次破碎、铲装、运输等工序。
2.中材西安与芷兰公司。2022年12月，中材西安与芷兰公司签订了《河北九洲矿业有限公司建筑用骨料石灰岩南北矿山绿化工程施工合同》，合同显示：中材西安委托芷兰公司就河北九洲矿业有限公司建筑用骨料石灰岩南北矿山绿化工程施工提供服务，施工内容为：南北矿山运矿道路挖方段（立面岩壁）、运矿道路填方段（沟内回填）、南北矿山首采面附近、边坡平台附近、渣场边坡的恢复治理及养护。
2025年6月16日5时50分左右，芷兰公司班组长管**组织13名员工召开早班会，对当天工作进行安排。其中8人到南采区进行作业（3个人浇水、1个开装载机、4个人进行喷播作业）；其中3人到北采区北帮475平台开始进行浇水养护；前期北采区445平台东帮有一处小范围坍塌，又因近期连续降雨中材西安下发了停止绿化作业的通知，管**安排米**、刘**剩余的2人从北采区北采准往南采准进行雨后安全巡查，并查看前期挂网、扎草是否被雨水冲毁。8时16分左右，米**、刘**2人在北采区东帮445m-460m边坡巡查时，其上方作业区域外460m-475m边坡突然发生坍塌，2人瞬间被掩埋。
1.北采区现状
矿山北采区正在进行正常生产和地质环境治理。采场东帮已形成505m、490m、475m、460m、445m台阶和430m、415m平台。东帮460m台阶以上已靠帮，形成最终边坡，正在实施边坡绿化施工，445m、430m、415m平台处于采矿作业阶段。
2.边坡坍塌区情况
边坡坍塌区位于矿山北采区东帮中部460m-475m。该区边坡岩性为石灰岩，存在紫红色页岩和黄色钙质页岩夹层，该夹层抗压、抗剪强度等力学指标较差，属于软弱层。岩石破碎、风化严重，节理发育，岩石呈层状分布，岩层内倾于采场，结合地质勘察报告可知矿层倾角5-19°，边坡角符合设计要求。
3.其他边坡坍塌、裂缝情况
6月10日，距离事故边坡坍塌北侧65m处，445m平台边坡发生过一次边坡坍塌，坍塌边坡处存在断裂破碎带，宽约3m，裂隙被第四系黄土充填。445m平台设计宽度5m，现状宽度15m，尚未靠帮。平台发现三条裂缝，裂缝长度30m～35m，裂缝宽度分别是10mm～60mm，50mm～100mm和80mm～200mm。
此次事故直接经济损失为280.26万元。
依据井陉县气象台提供的《井陉县天气预报预警服务及庄子头等地点降雨情况》，井陉县区域站6月12日-15日降雨量情况详见下表：
井陉县区域站6月13日-15日降雨量一览表
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时间 |
降雨量（mm） | ||
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庄子头 |
威州 |
孙庄 | |
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12日20时—13日20时 |
0 |
0 |
0 |
|
13日20时—14日20时 |
21.3 |
23.8 |
24.5 |
|
14日20时—15日20时 |
14.5 |
20.5 |
17.9 |
威州镇雨量监测点在三峪村，距离涉事矿区最近，距离为2km。
8时18分，管**将事故发生情况上报给中材西安井陉分公司生产管理部部长任**。
8时26分和33分，任**两次打电话给九洲公司专职安全管理人员杜**，报告了事故发生的情况。
8时48分，九洲公司安全总监张**将事故情况电话报告至井陉县应急管理局。
8时55分，井陉县应急管理局通过电话向县政府报告事故情况。
9时29分，井陉县应急管理局通过电话向市应急管理局报告事故情况。
10时23分，井陉县应急管理局将事故情况通过《全国突发事件应急指挥综合业务系统》进行上报。
此次事故上报不存在迟报、漏报、瞒报、谎报情况。
事故发生后，芷兰公司现场班组长立即向中材西安井陉分公司任**报告，中材西安井陉分公司迅速组织人员和设备准备救援。九洲公司接到事故报告后，8时34分启动事故应急预案，安排中材西安井陉分公司开展救援工作。9时15分，井陉县应急管理局人员到达现场指挥救援工作。井陉县县委、县政府主要领导接到报告后，及时赶到场指导救援。随后，省市应急领导和救援专家相继到达现场指导救援。11时44分，井陉微矿路消防救援站3辆消防车16名消防救援人员及井陉大队全勤指挥部到达现场；11时50分，冀中能源股份有限公司救护大队到达事故现场；12时10分，石家庄消防救援支队全勤指挥部到达现场。12时30分发现第一名被困人员，13时01分将其救出；13时24分发现第二名被困人员，13时36分将其救出；米**、刘**2人相继被救出，经确认已死亡。13时45分救援队伍收整装备器材撤离现场，现场救援结束。
120救护车及医护人员赶到现场等待救助，待米**和刘**相继救出后，经现场120医护人员检查已无生命体征，确认死亡。九洲公司组织中材西安和芷兰公司对死者后事进行妥善处理。
事故发生后，九洲公司组织中材西安和芷兰公司第一时间开展救援，相关部门接到事故报告后及时响应，省厅、市局、县领导赶赴现场组织应急救援，各方救援及时，应急处置得当。
事故直接原因是：事故边坡节理发育，岩石呈层状分布，矿层间夹有小规模软弱页岩层，前期大气降水浸润边坡岩体，加速页岩层软化、泥质化，减弱了页岩层抗剪强度和阻滑力，致使页岩上部岩体滑移，边坡失稳突然坍塌。
事故发生前两日，区内降雨过程持续，降雨量达到中雨程度，雨水持续渗入页岩层，在降水的浸润和冲刷下，页岩的碎粒物质分解、松散，黏土矿物发生水化反应，晶粒间距增大，细粒物质泥化、溶解和迁移，使边坡岩体抗剪强度降低，滑移性增加，当内摩擦力小于页岩层上部岩体重力切向分力时，造成边坡突然滑移坍塌。
1.有关单位
（1）芷兰公司
①安全意识淡薄，在中材西安井陉分公司因降雨原因于6月
14日下达停工停产通知，要求南采准445m以上暂停绿化工程作业，在未明确复工的情况下，芷兰公司安排人员在停工区域安排雨后巡查；
②未配备绿化工程项目安全管理人员；
③未建立安全风险管控和隐患排查治理机制；
④安全隐患排查不到位；
⑤未按规定对其现场人员进行安全教育培训。
（2）中材西安。未严格落实对芷兰公司安全生产统一协调管理的职责，对芷兰公司未配备项目安全管理人员、未建立安全风险管控和隐患排查治理机制，未对其现场人员进行安全教育培训的问题失察失管。
（3）九洲公司。督促中材西安落实发包单位安全职责不到位，对芷兰公司未配备项目安全管理人员、未建立安全风险管控和隐患排查治理机制，未对其现场人员进行安全教育培训的问题失察失管。
（1）井陉县自然资源和规划局。未严格落实“三管三必须”的要求，对矿山绿化工程安全监督不到位；未对涉事矿山绿化施工项目开展安全监督检查，对芷兰公司未建立安全风险管控和隐患排查治理、未设置安全管理人员以及未对现场人员进行安全教育培训等问题失察失管。
（2）井陉县应急管理局。督促九洲公司、中材西安公司落实发包单位安全职责不到位，对两家单位在承包单位安全生产统一协调管理方面存在的问题失察失管。
威州镇政府。落实属地安全监管责任不到位，未对涉事矿山绿化施工项目开展安全监督检查，对芷兰公司未建立安全风险管控和隐患排查治理、未设置安全管理人员以及未对现场人员进行安全教育培训等问题失察失管。
1.事故发生突发性强难以预判
经查该矿山2023年的地质勘察报告，在坍塌区域最近的钻孔ZK511柱状图未发现存在软弱夹层页岩，推断夹层页岩规模小，采用现行矿山勘察技术标准难以发现。矿层倾角虽为内倾，但倾角很缓，坍塌区域为终了边坡，按设计要求留设了边坡角。
查看视频监控发现：边坡坍塌前未发现崩塌体前缘掉块、土体滚落等征兆，坍塌时间历时仅4秒，成灾过程突发，边坡安全管理过程中很难预判。
2.性质认定
调查组认定：该事故是一起因持续降雨浸润作业区域外边坡岩体，致使边坡失稳突然坍塌，地方党委政府和有关单位安全管理不到位导致的生产安全责任事故。
虽然此次坍塌事故主要是因持续降雨浸润边坡岩体致使边坡失稳突然坍塌导致发生的，但也暴露出企业主体责任落实不到位以及政府监管不力等问题，经研究，针对此次事故有关责任人员和责任单位给予以下处理意见。
追责问责组依据有关规定，对本次事故中负有责任的井陉县自然资源和规划局、井陉县县应急管理局、威州镇政府等单位5名公职人员作出处理。
1.对有关责任单位的行政处罚建议
依据有关规定，对本次事故中负有责任的芷兰公司、中材西安、九洲公司进行行政处罚。
2.对有关责任人员的行政处罚建议
（1）芷兰公司
依据有关规定，对本次事故中负有责任的芷兰公司3名人员进行行政处罚。
（2）中材西安
依据有关规定，对本次事故中负有责任的中材西安2名人员进行行政处罚。
（3）九洲公司
依据有关规定，对本次事故中负有责任的九州公司2名人员进行行政处罚。
1.责成威州镇党委政府向井陉县委县政府作出深刻检查。
2.责成县自然资源和规划局向井陉县委县政府作出深刻检查。
3.责成县应急管理局向井陉县委县政府作出深刻检查。
芷兰公司项目部未建立安全风险分级管控和隐患排查治理机制，未能有效对作业场所进行全面风险分析和确认。对露天矿山边坡坍塌安全风险不重视，未对从业人员开展针对性的安全教育培训。
井陉县自然资源和规划局和威州镇政府未严格落实“三管三必须”要求，未有效组织开展矿山绿化工程施工现场安全监督检查，督促矿山绿化工程施工企业落实安全生产主体责任工作不力。
九洲公司要进一步强化矿山边坡管理，加强特殊地段、特殊天气的安全管理工作。针对矿山边坡实际地质情况，除了结合地质勘察报告、隐蔽致灾报告外，还应发挥矿山地质专业技术人员作用，建立小规模软弱夹层等结构面切割边坡致灾因素排查整治机制，制定有效的防止边坡坍塌的治理及预防措施。
芷兰公司要建立健全安全生产责任制和安全管理制度，加强对施工项目部安全管理，抓实人员安全教育培训，强化作业现场安全管理工作，杜绝违章冒险作业；应结合矿山绿化工程施工项目实际，设置安全管理机构、明确职责，配齐安全管理人员和专业技术人员，切实提升现场安全管理水平，确保安全检查职责落地；建立安全风险分级管控和隐患排查治理机制，根据施工作业实际情况制定安全风险管控清单，落实隐患排查治理工作，完善边坡坍塌防御机制。各相关企业应严格落实发包单位安全责任，督促承包单位保持必要的安全生产条件，严格落实企业主体安全生产职责。
县自然资源和规划局要厘清地质环境恢复治理安全监管职责并切实履职，有效防范职能弱化及履职不到位。对地质环境恢复治理工作专门进行安排部署，制定检查计划，有针对性开展安全监督和执法检查。按照属地责任和党政同责、一岗双责"的原则，县应急管理局应加强矿山企业对发包施工的监督管理，督促企业做好对承包单位安全生产统一协调、管理。属地乡镇深刻汲取事故教训，坚持依法行政，规范辖区内相关企业(单位)的安全生产行为，督促企业依法依规落实安全生产主体责任，夯实安全基础，切实履行安全生产主体职责，有效防范事故。
