井陉县河北伟银物流园项目

“12·9”一般起重伤害事故调查报告

2023年12月9日7时40分许，井陉县河北伟银物流园建设工地发生一起起重伤害事故，造成1人死亡1人受伤，直接经济损失约270万元。

事故发生后，项目建设单位和施工单位怀疑是刑事案件，迅速拨打110报警，县公安局随后派县刑警大队天长刑警队与局技术中队赶赴现场进行调查。2023年12月11日，项目建设单位向井陉县应急管理局报告，县安委办随即组织有关部门同步开展核查工作。2024年1月13日，县刑警大队天长刑警队经过调查认定排除他杀，不属于刑事案件。县安委办经过核查认定，该事故是一起生产安全事故。

1月19日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，井陉县人民政府成立了由县应急管理局牵头，河北井陉经济开发区管理委员会（以下简称开发区管委会）、总工会、公安局、住建局、市场监督管理局等单位有关人员组成的井陉县河北伟银物流园项目“12·9”一般起重伤害事故调查组，并邀请事故相关单位所在地人民政府派员对事故展开调查。井陉县纪委监委同步成立追责问责组，依规依纪依法对有关责任人员和单位展开调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场了解、询问谈话、查阅资料、检测检验等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施建议。

经调查认定，河北伟银物流园项目“12·9”起重伤害事故是一起因劳务分包单位违章作业，施工单位、监理单位管理不到位造成的一般生产安全责任事故，且存在迟报。

一、事故基本情况

（一）工程概况

工程名称:河北伟银物流园项目站台钢棚封闭工程（以下简称钢棚工程）

       建设单位:河北伟银物流有限公司

建设地点:石家庄井陉县

建设规模:钢棚工程分为南区、北区两部分。其中南区投影面积:42512.35m²，结构跨度122m，总长度363.156m;北区投影面积:46292.54m²、结构跨度122m，总长度375m。

2020年11月6日，取得《建筑工程施工许可证》，编号：130121202011060101，当时由于疫情原因，直至2023年1月才签订施工合同并开始建设施工。

（二）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位。河北伟银物流有限公司（以下简称伟银物流公司），成立于2019年10月30日，注册资本6681万元，统一社会信用代码：9113**********T526，法定代表人冀*，住所：河北省石家庄市井陉县天长镇霍家庄村（井陉经济开发区南区），经营范围：国内货物运输代理，普通货物仓储服务等。

伟银物流公司任命李**担任钢棚工程项目经理，具体负责钢棚建设工作；安全员为刘**。

2.监理单位。中泰天顺集团有限责任公司（以下简称中泰天顺公司），成立于1997年1月14日，注册资本3000万元，统一社会信用代码：9151**********916L,法定代表人李**，住所：四川省达州市西胜街港都月光城，工程监理证书编号：B151***275-8/1，有效期至2028年12月11日，业务范围：工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设项目的工程监理业务。

中泰天顺公司在签订监理合同后，组织总监理工程师魏**等5名监理人员进入施工现场履行监理职责。

3.施工单位。中土城联工程建设有限公司（以下简称：中土城联公司），成立于2002年7月3日，注册资本12500万元，统一社会信用代码：9113********447A，法定代表人吴**，住所：石家庄市裕华区青园街255号。建筑业资质类别及等级：钢结构工程专业承包贰级，证书编号：D21***2430，证书有效期至2023年12月31日。安全生产许可证编号：（冀）JZ安许证字〔2005〕00**78，有效期至2023年12月31日。

中土城联公司组建伟银物流园项目部，任命张**担任项目经理。项目负责人证书编号：冀建安B（2023）0***001。专职安全员李*，安全生产管理人员证书编号：冀建安C3（2023）0***345。针对危险性较大的吊装作业，项目部制定了《钢椼架吊装专项施工方案》（以下简称《施工方案》）并通过了专家论证。

4.劳务分包单位。河北季布建筑工程有限公司（以下简称季布公司），成立于2022年7月18日，注册资本1500万元，统一社会信用代码：9113**********TY55,法定代表人韩*，住所：河北省沧州市高新区小微企业创业辅导园，经营范围许可项目：建筑劳务分包等。建筑业资质等级：不分专业施工劳务不分等级，证书编号：D31****983，证书有效期至2027年8月17日。安全生产许可证编号：（冀）JZ安许证字〔2022〕0***43；有效期至2025年10月06日。

5.涉事汽车起重机。该汽车起重机为鲁**个人所有，型号为中联250A,车牌号为冀A8645Y。

（三）合同签订情况

1.监理合同。2023年3月1日，伟银物流公司和中泰天顺公司签订《建设工程委托监理合同》，中泰天顺公司承担钢棚工程施工监理业务。

2.施工合同。2023年3月10日，伟银物流公司与中土城联公司签订《建设工程施工合同》，合同约定：中土城联公司负责钢棚工程施工。

3.劳务分包合同。2023年5月13日，中土城联公司与季布公司签订劳务分包合同，劳务内容为：清包工。

4.设备租赁合同。2023年10月22日，中土城联公司通过季布公司施工班长张*租赁鲁**汽车起重机，未签订协议。

（四）事故发生经过

2023年12月9日7时30分许，季布公司施工班班长张*安排朱**、李**和吊车司机鲁**开始在北区钢棚进行檩条吊装作业。朱**、李**使用挂钩通过檩条两端的螺丝孔同时挂住六根檩条后使用10mm包塑钢丝绳直接打结吊住，由朱**通知鲁**起吊。起吊的同时，朱**在前李**在后同时拽着与最下边一根檩条捆绑连接的缆绳控制檩条方向，吊装作业时吊物下方有一台登高车，朱**距登高车约5m。当六根檩条起吊到半空中时，最上端檩条钢丝绳挂钩连接处突然破断，檩条随之脱落，其中一根掉落到登高车上后反弹砸到朱**、李**，朱**头部受伤匍匐倒地，李**头部被砸伤。

（五）事故现场情况

事故调查组成立后，因事故现场已不存在，依据当时县公安局和县应急局现场勘察勘查资料，还原现场情况如下：

涉事汽车起重机牌号为冀A8645T，旁散落着不锈钢檩条，朱**匍匐在地上，李**坐在地上。汽车起重机吊臂上挂着破断的钢丝绳，地上有打结、破断的10mm包塑钢丝绳。通过还原发现吊装时吊索两绳受力夹角为105°。

（六）直接经济损失情况

此次事故直接经济损失约270万元。

（七）其他情况

经查，距事发地点最近的井陉河东气象观测站气象资料显示：2023年12月9日上午7-8时，温度4.8℃，无降水，极大风速5.5m/s,极大风向为东北风。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年12月9日，事故发生后，伟银物流公司和中土城联公司均对钢丝绳突然破断存有疑虑，认为是刑事案件，立即向井陉县公安局报案。伟银物流公司于12月11日下午向井陉县应急管理局报告事故情况。接到事故报告后，县安委办立即组织有关部门人员开始核查。2024年1月13日，县公安局刑事警察大队天长刑警队经过现场勘察和深入调查后，排除他杀，不属于刑事案件。1月19日，经井陉县人民政府政府批准成立事故调查组。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场人员第一时间拨打了120急救电话，伟银物流公司工作人员拨打了110报警电话。

当日8时许，120救护车到达现场并将伤者送至县医院进行救治。8时30分许，县公安局天长派出所、天长刑警队和技术中队人员赶到事故现场，开展现场勘察和调查工作。

（三）医疗救治和善后情况

120救护车及医护人员赶到现场后，确认朱**已经死亡。将伤者李**送至井陉县医院后，医护人员立即对其进行治疗，于12月19日伤愈出院。

事故发生后，伟银物流公司组织中土城联公司和季布公司及时与死者家属和伤者进行沟通协商，于12月20日分别与死者签订赔偿协议，分别赔付155万元和1.5万元。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，伟银物流公司组织中土城联公司和季布公司第一时间进行抢救伤员，积极对伤者进行治疗、对死者进行赔偿，人员救治及时，善后处置得当，遇难人员家属情绪稳定。

三、事故原因分析

事故发生的直接原因是吊装作业使用的钢丝绳吊索多次打结使用致使钢丝绳破断拉力降低至原值的61%，加之超负荷使用，导致钢丝绳破断。

（一）直接原因分析

1.现场钢丝绳采用直接打结挂钩、绑钩的方式使用，未设锁扣和末端配件，吊索类型不是单肢吊索或多肢组装吊索，不符合《一般用途钢丝绳吊索特性和技术条件》的要求，违反《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》第3.4.2条的规定；

2.现场工人超负荷使用钢丝绳，《施工方案》要求每次吊装一根檩条，而实际一次吊装六根，超出方案要求的500%。通过计算，吊装六根檩条钢丝绳实际所受拉力为3.87kN，而现场使用的钢丝绳吊索最大许用拉力为1.165KN，违反《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》第3.4.2条的规定。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

2024年4月30日，事故调查组将季布公司采购的钢丝绳（与事故时使用的钢丝绳为同批次）及施工现场使用中的包塑钢丝绳委托河南省煤科院检测技术有限公司进行破断拉力检测。检测结果显示：使用前的钢丝绳破断拉力值为14.0KN，使用中的钢丝绳破断拉力值为10.0KN，下降29%，打结后未使用的钢丝绳破断拉力值为8.5KN，下降39%。

（三）其他可能因素排除

根据当天天气情况，排除大风等恶劣天气导致事故的发生。

（四）间接原因分析

1.中土城联公司。对季布公司未严格执行施工方案、违规吊装作业等安全隐患没有及时发现并制止，对其施工现场负责人和安全管理人员未取得安全生产考核合格证书的问题失察；未按《施工方案》要求安排具备资格人员指挥吊装作业；事故发生后，未及时向当地应急管理部门报告，存在迟报。

2.季布公司。未依法履行安全生产主体责任，施工现场负责人和安全员未取得安全生产考核合格证书；在吊装作业现场无监护，指挥人员不具备指挥作业资格；对监理单位提出的吊装作业方面的整改意见不重视，不及时整改。

3.中泰天顺公司。在实施项目监理过程中，2023年11月5日、11月30日、12月7日对发现的吊装作业问题隐患形成监理通知，对于隐患不及时整改的问题未采取有效措施，履行监理职责不力。

4.鲁**。违反起重吊装安全操作规程，违章进行吊装作业。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）有关监管部门

井陉县住建局。作为房屋和市政工程的安全生产监督管理部门，对钢棚工程安全生产工作监督检查不到位。

（二）地方党委政府

开发区党工委、管委会。落实属地安全监管责任不到位，对钢棚工程安全生产工作监督检查不力。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

朱**，男，群众，季布公司员工，安全意识淡薄，违规指挥吊装作业。鉴于在事故中死亡，免于追究其相关责任。

追责问责组依据有关规定，对本次事故中负有责任的井陉县开发区管委会、井陉县住建局3 名公职人员作出处理。

（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.中土城联公司（3人）

对中土城联公司负有事故发生责任的 3名人员，建议由井陉县应急管理局依法依规处理。

2.季布公司（2人）

对季布公司负有事故发生责任的2名人员，建议由井陉县应急管理局依法依规处理。

3.中泰天顺公司（2人）

对中泰天顺公司负有事故发生责任的2名人员，建议由井陉县应急管理局依法依规处理。

（四）对事故有关责任单位的行政处罚建议

对事故发生负有责任的中土城建公司、季布公司、中泰天顺公司，建议由井陉县应急管理局依法依规处理。

（五）其他处理建议

      责成开发区党工委、管委会以及县住建局分别向县委、县政府作出深刻书面检查。

六、事故主要教训

（一）认识不足，统筹不力

开发区在牢固树立底线思维和红线意识、统筹处理安全与发展方面有差距，对开发区范围内建设施工等安全工作督促指导不到位、不专业，导致施工违规违章行为查处不到位、整治不彻底。

县住建局对全县建筑施工工程进行了巡查检查，但对钢棚工程检查发现的问题隐患未采取有效措施消除安全隐患，行业监管不到位。

（三）违法吊装，教训深刻

季布有限公司施工现场工人违规进行吊装作业，在吊装作业现场无监护，指挥人员不具备指挥作业资格，对监理单位提出的吊装作业方面的整改意见不重视，教训深刻。

（四）以包代管，失管失责

中土城联公司对劳务分包项目督促、检查不到位，在事故发生后，未及时向应急管理部门报告，给死者及其家庭造成了惨痛后果。

七、事故整改和防范措施

（一）提高站位，扛起防范化解重大安全风险的责任

各乡镇、开发区、各有关部门要全面深入学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述，空固树立“人民至上、生命至上 ”的理念，严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，压实安全生产责任，落实企业主体责任、地方党委政府属地责任以及部门监管责任，强化风险意识和底线思维。要以案为鉴，深刻汲取事故教训，围绕安全领域突出问题进行专项整治，推动防范化解重大安全风险责任、工作、措施落地见效，持续推进安全生产形势稳定向好。

（二）压实责任，严格落实安全生产主体责任

各乡镇、开发区、各有关部门要指导督促施工单位切实加强安全生产主体责任落实，完善并严格执行各项规章制度，把安全生产责任落实到岗位、落实到每个人。施工单位要根据现场实际情况编制施工方案，及时加强与建设单位、劳务分包单位沟通，听取监理单位意见建议，加大施工现场隐患排查治理力度，及时消除事故隐患。事故发生后，要及时如实报告建设单位和应急管理部门。

（三）强化职责，提高基层安全监管能力

各乡镇、开发区、各有关部门要针对这起事故暴露出的问题，举一反三。各乡镇、开发区要进一步强化属地管理责任意识，开展辖区内建筑施工领域专项整治，积极与住建、水利等行业主管部门沟通对接，动态掌握辖区内建筑施工企业的开工建设情况，并进行督导检查，发现问题及时向有关部门沟通上报。各有关部门要结合近年来全国省内发生的建筑行业领域的事故特点，加强监管人员专业能力，提高安全监督检查水平，对建筑施工中的安全隐患和薄弱环节监督检查做到全覆盖，发动群众举报安全生产违法行为，不断提高企业安全生产管理水平，坚决防范和遏制生产安全事故发生。